هل التأمين الطبي يغطي النظارات؟ 400 ريال للأطفال حتى 14 سنة، وما يفعله الكبار

هل التأمين الطبي يغطي النظارات؟ في السعودية، نعم للأطفال فقط في الوثيقة الأساسية: تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية النظارة الطبية لمن عمره 14 سنة أو أقل بحد أقصى 400 ريال خلال مدة الوثيقة، وتستثني النظارات لمن تجاوز 14 عاما. هذا نص الوثيقة المحدثة التي يطبقها مجلس الضمان الصحي منذ 1 أكتوبر 2022، وأكده حساب المجلس الرسمي في 14 سبتمبر 2026. فإذا كان عمرك فوق 14 فلا تفترض أن نظارتك مغطاة: اطلب جدول المنافع في وثيقتك من جهة عملك أو من شركة التأمين قبل الشراء، لأن صاحب العمل يستطيع إضافة منافع أكثر باتفاق مع شركة التأمين.

ما الذي تقوله الوثيقة بالضبط عن النظارات

وثيقة الضمان الصحي الأساسية هي الحد الأدنى من المنافع الذي يضعه مجلس الضمان الصحي لمستفيدي التأمين الصحي الخاص، وفيها نصوص قليلة تحسم موضوع النظارات:

• جدول المنافع: «تكاليف النظارات الطبية: بحد أقصى 400 ريال سعودي لمن بعمر 14 سنة وأقل خلال مدة الوثيقة». أي أن الحد 400 ريال لمدة الوثيقة كلها، لا لكل نظارة.
• قائمة الاستثناءات: تستثني الوثيقة «النظارات الطبية لمن يتجاوز الأربعة عشر (14) عاما».
• ومن الاستثناءات أيضا «إجراءات تصحيح النظر لأمراض العين التي لا تؤدي لفقد البصر». وتعرف الوثيقة هذه الإجراءات بأنها إجراءات لتحسين مستوى الإبصار، مثل تشطيب القرنية والعدسات والنظارات الطبية، ليس لها أثر في منع فقدان الإبصار. ولهذا لا تغطي الوثيقة الأساسية عملية الليزر التي يجريها الشخص ليستغني عن النظارة.
• وتحتسب الوثيقة العمر بحسب السنة الميلادية التي تبدأ في يناير وتنتهي في ديسمبر، فإذا قارب طفلك الخامسة عشرة فاسأل شركة التأمين هل ما زال مشمولا قبل أن تشتري النظارة.

ما الذي يبقى مغطى للكبار: العلاج الذي يحمي البصر

استثناء النظارة لا يعني أن عينك خارج التأمين. فالوثيقة تغطي «التدخلات لتصحيح النظر الوظيفي» حتى الحد الأقصى للوثيقة، وتعرفها بأنها إجراءات علاج العين الضرورية لمنع فقد البصر، ومن الأمثلة التي تذكرها:

• عمليات الحول والغمش (العين الكسولة) للأطفال دون 14 سنة.
• علاج الماء الأزرق (الجلوكوما) والماء الأبيض والقرنية المخروطية لجميع الأعمار.

والحد الأقصى للوثيقة الأساسية كبير: 500 ألف ريال في وثائق المنشآت الصغيرة والمتوسطة، ومليون ريال في وثائق الشركات الكبيرة، بحسب كتيب باقات المنافع الذي نشره المجلس. فالخط الفاصل واضح: نظارة تحسن الرؤية لا تغطى للكبار في الوثيقة الأساسية، وعلاج يمنع فقدان البصر يغطى.

كيف تستفيد من منفعة نظارة طفلك

إذا كان طفلك في الرابعة عشرة أو أصغر ويحتاج نظارة، فهذه الخطوات تحميك من رفض المطالبة أو من دفع ما كان يمكن أن يغطى:

• ابدأ بفحص عند طبيب: تشترط الوثيقة في النفقات التي تعوض أن يصفها طبيب مرخص، وأن تكون ضرورية ومعقولة ومعتادة. فاحتفظ بالوصفة.
• اسأل شركة التأمين عن محلات النظارات في شبكتها: تذكر الوثيقة محلات النظارات ضمن مستويات الخدمة التي تتضمنها الشبكة المعتمدة، والخدمة في الشبكة يقيد حسابها مباشرة على شركة التأمين.
• احسب الفرق قبل أن تختار: التغطية 400 ريال لمدة الوثيقة كلها، فإذا اخترت إطارا وعدسات أغلى فما زاد عليها تدفعه أنت، وإذا انكسرت النظارة خلال مدة الوثيقة نفسها فلا يبقى لك إلا ما تبقى من الـ400 ريال.
• إذا دفعت من جيبك فاحفظ الفاتورة والإيصال والوصفة: تعد الوثيقة الفواتير والإيصالات والوصفات الطبية من مستندات المطالبة، وتنص على أسلوب «تعويض البدل» عن النفقات المغطاة التي دفعها المؤمن له وطالب بها.
• إذا رفضت المطالبة دون سبب مقنع فاطلب سبب الرفض مكتوبا، ثم تواصل مع مجلس الضمان الصحي عبر رقمه الموحد 19977.

عمرك فوق 14؟ كيف تعرف إن كانت وثيقتك تغطي النظارة

الوثيقة الأساسية هي الحد الأدنى. ويقول كتيب باقات المنافع الذي نشره المجلس إن صاحب العمل يستطيع اختيار منافع إضافية أو إضافتها باتفاق مع شركة التأمين، وإن الباقتين الذهبية والبلاتينية إرشاديتان وغير إلزاميتين. لذلك قد تغطي وثيقة جهة عمل النظارة ولا تغطيها وثيقة جهة أخرى. قبل أن تشتري:

• اطلب من الموارد البشرية أو من شركة التأمين جدول المنافع الخاص بوثيقتك، وابحث فيه عن بند النظارات أو البصريات.
• إذا وجدت البند فاسأل عن ثلاثة أشياء: الحد بالريال، وهل يشمل العدسات اللاصقة، وكم مرة يمكن استخدامه خلال مدة الوثيقة.
• لا تعتمد على أخبار قديمة: نشر حساب المجلس في 17 يونيو 2020 وفي 14 أكتوبر 2021 أن الوثيقة تغطي النظارات الطبية بحد أقصى 400 ريال دون ذكر للعمر، وما زالت صفحات كثيرة تنقل ذلك، لكن الوثيقة المحدثة المطبقة منذ 1 أكتوبر 2022 تستثني النظارات لمن تجاوز 14 عاما.